Ferien- und Gastdialyse Anmeldeformular

Bitte füllen Sie folgendes Formular vollständig aus, wir geben Ihnen in den nächsten Tag Feedback, ob Ihre Wunschtermine reserviert werden konnten. (Bitte vergessen Sie auf keinen Fall Ihre Telefonnummer!)
 
Ich interessiere mich für eine Gastdialyse in der Gemeinschaftspraxis Dr. med. Dr. troph. Jörg Ferber & Dr. med. Jürgen Möller im MEDILEV.
 
Persönliche Daten

Gewünschter Zeitraum


Wöchentlicher Behandlungsrhythmus (Bitte entscheiden sie sich für einen Behandlungsrhythmus, Mehrfachangaben sind jedoch möglich.)
Terminwunsch 1
Terminwunsch 2
Terminwunsch 3
Terminwunsch 4
Dialysedauer
Behandlungsverfahren
Ich wünsche folgende Behandlungsverfahren:
Besonderheiten / Spezielle Anforderungen
Ich benötige einen speziellen Platz für:
Unverträglichkeiten und Allergien
Es besteht eine Unverträglichkeit oder Allergie gegen folgende
Medikamente:
Sonstiges
Gibt es noch etwas Besonderes, was Sie uns schon vorab
mitteilen möchten?
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